Fehlerkultur und die Nachbereitung von Einsätzen und Übungen

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Immer wieder werden nach größeren Übungen und Einsätzen von Krisenstäben Chancen vertan, wenn die Ergebnisse nicht oder nur dürftig nachbereitet werden.
Nachbereitungen finden in ganz unterschiedlichem Umfang statt. Manchmal gehen die Beteiligten einfach wieder zurück in den Alltag, manchmal gibt es eine kurze Nachbesprechung. Und selbst wenn Optimierungsbedarf ermittelt wird, ist oft unklar, ob anschliessend auch die nötigen Maßnahmen zur Verbesserung ergriffen werden.

Fehlende Nachbereitung

Oft liegt eine unvollständige Nachbereitung daran, dass der Einsatz schon genug Zeit gekostet hat und nun die Aufgaben auf dem Schreibtisch dringend erledigt werden müssen. So schiebt man eine Nachbereitung ggf. immer weiter auf und irgendwann ist dieses unangenehme Thema dann aus den Köpfen verschwunden.

Hinzu kommt, dass Nachbesprechungen nicht immer angenehm sind. Nicht für jeden wird das Feedback positiv ausfallen. Möglicherweise haben Dinge nicht geklappt und es wurden Fehler gemacht. Dies vor dem gesamten Stab auszubreiten, liegt nicht jedem.

Wirklich unangenehm wird es aber, wenn sich in einem späteren Einsatz herausstellt, dass bestimmte Problemstellungen wieder genauso schlecht abgearbeitet werden wie beim letzten Mal. Weil offenbar nicht aus Fehlern gelernt und optimiert wurde. Eine blöde Situation, wenn für alle im Stab – und ggf. sogar für die Bevölkerung – erkennbar ist, dass Sie Ihre Hausaufgaben nicht gemacht haben. Umso schlimmer, wenn Menschen oder größere Schwerte zu Schaden gekommen sind.

Daher empfehle ich Ihnen dringend, die Chance zu nutzen und nach einem Ereignis zu analysieren, wie Sie besser werden können. Denn nur so werden Sie ihr Krisenmanagement dauerhaft verbessern können.

Planung der Nachbesprechung

Planen Sie die Nachbesprechung mit entsprechenden Zeitfenstern direkt für den Tag nach einer Übung mit ein. Das sollte ein feststehender Block sein, der so auch von den Teilnehmern für die Übung reserviert wird.

Für Realeinsätze machen Sie es zum Standard, dass diese ein, zwei Tage später nachbesprochen werden. Legen Sie die Nachbesprechung des Stabes am Ende des Einsatzes fest, wenn noch alle Funktionen anwesend sind. Sorgen Sie dafür, dass der Stabsleiter diesen Termin für alle möglichst verbindlich ankündigt.

Die Ziele für die Nachbesprechung sind:

  • Gelegenheit zur Aussprache
  • Verständnis der Gesamtlage im Stab bei allen Beteiligten erzeugen
  • Statusfeststellung: Wie gut war die Stabsarbeit? Wo stehen wir?
  • Optimierungspotential identifizieren
  • Aufgaben zur Optimierung festhalten und Zuständigkeiten klären
  • Verbindlichkeiten schaffen

Möglicherweise kann es hilfreich sein, die Nachbesprechung von einer externen, neutralen Person moderieren zu lassen. Diese hat genug Abstand zu der Situation, um eine ordentliche Aufarbeitung zu begleiten.

Fehlerkultur

Ein wichtiger Aspekt von Nachbesprechungen ist die Fehlerkultur des Hauses. In Deutschland ist es nicht wirklich angesehen, Fehler zu machen. Nachbesprechungen von Übungen und Einsätzen zeigen oft Sichtweisen, die nicht auf`s Lernen ausgerichtet sind, sondern bei denen es mehr darum geht, Schuld zu verteilen bzw. selbst weiterhin gut darzustellen.

Mein Kollege Günter Horn hat neulich typische Ziele der Beteiligten bei Ereignisanalysen wie folgt dargestellt:

  • Suche nach dem Schuldigen 
  • Bestätigung, dass man nicht beteiligt war
  • Rechtfertigung „Wir haben alles richtig gemacht“ (CYA= Cover your ass)
  • Es werden Geldmittel für Aktionismus gesichert
  • Eigene Abteilung stärken, Machtgewinn

Aber all die oben genannten Aspekte verhindern nicht, das das Problem beim nächsten Mal wieder auftritt.
Daher ist es sinnvoll, eine ordentliche Nachbereitung mit passendem Problemverständnis anzugehen. Denn nur so können Fehlerquellen wirklich behoben werden und die Sichrheit für kommende Einsätze erhöht werden.

Regeln für Einsatznachbereitungen

Damit man in einer Nachbereitung wertvolle Ergebnisse erzielen kann, müssen daher gewisse Regeln festgelegt werden und die Teilnehmer dafür sensibilisiert werden, dass es um die Sache und nicht um persönliche Befindlichkeiten geht.

Wichtig sind:

  • Vertraulichkeit
  • Absehen von Schuldzuweisungen
  • Sachliche Kritik äußern
  • Keine Bewertungen
  • Bei Interessenkonflikten stehen die Oberziele der Behörde im Vordergrund

Wenn man es schafft, Rückschläge als Anregung zum Lernen zu nutzen, ist das ein großer Gewinn für die Behörde. Fehler sind ein guter Lehrer. So lange sie keine schlimmen Auswirkungen hatten, sollte man mit ihnen konstruktiv umgehen und sie zur Systemverbesserung nutzen.

Ereignisanalyse

Wünschenswert wäre es nach einem Zwischenfall, eine grundlegende Ereignisanalyse vorzunehmen, wie das in verschiedenen High-Risk-Branchen in dem Fall üblich ist.

Dabei wird das gesamte System angesehen und analysiert, was alles zum Misslingen der Situation beigetragen hat. Man wünscht sich immer, DEN einen Faktor (oder auch die Person) herausgreifen zu können, die nun “Schuld” hat. Aber so einfach ist es meist nicht. In der Regel führen mehrere Faktoren zu dem Ergebnis.
Für eine Ereignisanalyse werden zahlreiche Interviews mit den Beteiligten geführt. Dafür gibt es verschiedene Modelle, die man nutzen kann. Das Problem bei Ereignisanalysen ist, dass die verschiedenen Faktoren sehr komplex sind und dass sie oft voneinander abhängen. Das macht das Verfahren recht umfangreich.

Eine pragmatische Variante zur Nachbereitung von Einsätzen und Übungen

Da die meisten Behörden diesen Aufwand nicht betreiben können und wollen, gilt es, eine pragmatische Form der Nachbereitung zu finden. Hier stelle ich Ihnen eine Struktur vor, die Ihnen ggf. helfen kann. Das Institut der Feuerwehr nutzt sie in ähnlicher Form; ich habe sie ein wenig ergänzt.

Bei der Nachbesprechung treffen sich alle eingesetzten Stabsmitglieder zur Manöverkritik. Bei Übungen sind auch die Übungsbeobachter und die Steuerungsgruppe dabei.

Nach der Festlegung der zuvor benannten Regeln finden sich einzelne Stabsbereiche in kleinen Gruppen entsprechend ihrer Aufgaben zusammen. Die Gruppen stellen dann zusammen, wo sie mit ihrer Arbeit zufrieden waren und wo es noch Nachbesserungsbedarf gibt. Wo müssen sie selber ihre Abläufe oprimieren und wo müssen sie bestimmte Prozesse mit anderen Bereichen gemeinsam besser strukturieren und vorbereiten?
Zu betrachten sind dabei Faktoren aus verschiedenen Bereichen: Technik, Mensch, Organisation oder auch Umwelt.

Die Ergebnisse werden anschliessend im Plenum vorgestellt. Dies ist wichtig, damit alle Stabsmitglieder eine Übersicht über möglichst alle Aspekte des Einsatzes / der Übung erhalten.
Bei Übungen kommen im Anschluss an die Stabsmitglieder auch die Mitglieder der Übungsleitung und der Übungsbeobachter zu Wort. Die Stabsleitung stellt als Letztes ihre Eindrücke dar.

Die angesprochenen Punkte werden für alle visualisiert.

Entscheidend ist es jetzt, im Anschluss an die Erhebung Zuständigkeiten für die Arbeitspakete zu schnüren. Bei Aufgabenpaketen, die die Zuarbeit mehrerer Bereiche erfordern, wird die Federführung definiert und die Beteiligten werden zur Mitarbeit angehalten.
Damit die To-do-Listen im Anschluss verbindlich abgearbeitet werden, sollten Zeitziele zur Umsetzung festgelegt werden.

In dem festgelegten Zeitfenster werden dann die ermittelten Probleme in den Arbeitsgruppen analysiert und es werden mögliche Lösungen dargestellt. Die Beste wird dann ausgewählt und umgesetzt. Ggf. ist auch eine Priorisierung nötig.
Ja nach Ergebnis sollten Sie Ihre eigenen Planungen bei Bedarf noch mit anderen Stäben abzustimmen, die im Ereignisfall ebenfalls an dem Thema arbeiten werden.

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Dieser Artikel entstand aus meinen Erfahrungen bei der Jahrestagung des Plattform e. V. im vergangenen Monat. Schwerpunktthema war hier das Lernen aus Ereignissen. Es wurden viele Ansätze vorgestellt, mit denen Ereignisse analysiert werden können, um Fehler zukünftig zu reduzieren. Der betriebene Aufwand dafür ist sehr unterschiedlich.
In meinem eigenen Vortrag habe ich die oben beschrieben Version einer pragmatischen Nachbereitung vorgestellt, die für Behörden leistbar ist und die ebenfalls dafür sorgen wird, die Sicherheit zumindest ein wenig zu erhöhen.

2 Kommentare

  1. Fehlende Fehlerkultur
    Der aufgezeigte Ansatz für eine eingehende und umfassende Nachbereitung von Übungen und Einsätzen ist zweifellos grundvernünftig. Hindernisse sind dabei einerseits die zutreffend angesprochene fehlende Fehlerkultur. Andererseits mangelt es für eine fundierte Nachbereitung in kleineren Verwaltungseinheiten oder Kommunen leider oftmals schlichtweg an fachgeschultem Personal. Auch ein gewisser Zeitdruck (rasch wieder in die „Normalgänge des Alltagsgeschäfts“ kommen) mag ein weiterer Hindernisgrund sein.
    Aufgetretene Fehler werden somit nicht behoben und es wird ohne fundierte Nachbereitung einfach weiter gewurstelt wie bisher.
    Jedoch gilt: Nur wer aus Fehlern lernt, braucht die selben Fehler nicht immer wieder von neuem machen. Nur was vernetzt trainiert worden ist und sich durch permanente Übungen gut eingeprägt hat, wird im Anlassfall auch beherrscht!

    • Genauso erlebe ich es auch. Und Trainings und Übungen sind immer sinnvoll. Dem ist nichts hinzuzufügen.
      Bleiben wir dran!
      Viele Grüße nach Österreich

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